진료기록 열람 및 사본발급 위임장
① 수 임 인	성명		전화번호
	생년월일		위임인과의 관계
	주소
② 위임인	성명		전화번호
	생년월일
	주소
위임인은 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 본인 (또는 법정대리인) (자필서명)
비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.